Jornadas: “Los conflictos de interés en la salud”
Pontevedra, 22 y 23 de noviembre 2013
LOS BIENES COMUNES EN LA INNOVACIÓN BIOMÉDICA Y LA CREACIÓN DE BIENES PÚBLICOS DEL CONOCIMIENTO
David Hammerstein,
Diálogo Transatlántico de Consumidores
¿Donde está el bien común en el conflicto de intereses?
¿De qué confrontación de intereses hablamos? Existen muchos posibles tipos de intereses y de actores sociales en juego, al igual que pueden ser muy variados los bienes comunes que pueden estar en confrontación. Se puede decir que estar a favor del bien común es optar por bienes y servicios de gran valor por lo que han de tener un carácter extensivo y universalista. Los intereses que persiguen el bien común no pueden identificarse con la simple defensa de estrechos intereses particularistas como pueden ser los comerciales y el negocio lucrativo.
No todos lo intereses humanos pueden considerarse como equivalentes o iguales, tal y como los concibe la óptica relativista y postmoderna, dado que pueden satisfacer necesidades y tener consecuencias de muchos tipos y bien diferenciadas, y a menudo antagónicas, en la realidad del mundo social y físico que inevitablemente habitamos. Tampoco todo los intereses y valores en juego son simplemente sumativos o complementarios, a menudo el juego relacional entre ellos es de suma cero, es decir, en su concreción en el mundo de los hechos y la experiencia no todos ganan sino que si se favorecen unos al tiempo se dañan o destruyen otros. Por tanto, toda acción y toma de decisiones ante la realidad de los hechos y los problemas ha de partir de una jerarquización de los valores e intereses plurales en discusión. Una ordenación de valores y prioridades ha se servir para orientar e identificar aquellos que son más fundamentales y prioritarios diferenciándolos de los que son secundarios y particulares.
La defensa habitual de un principio cultural fuertemente relativista, como el implicado en la afirmación: “todo depende desde donde se mire”, elimina de tajo toda posibilidad de establecer y demarcar lo que es “el interés común” y lo que son los “bienes comunes”, malogrando con ello la función de convertirlos en principios de orientación y decisión. Los criterios para delimitar y construir los hechos que se incluyen en la categoría de bienes comunes han de atender al pluriverso de realidades que existen en relaciones de mutua interdependencia y que satisfacen necesidades fundamentales de nuestra existencia ecosistémica, biofísica, social, cultural, individual y política. Por tanto, de todo ello se hace prioritaria la visión compleja e integradora frente a los falsos atajos separadores, como pueden ser el reduccionismo naturalizador o el reduccionismo sobre-socializador. La salud y el disfrute de una vida larga y sana para el conjunto de seres humanos en un planeta frágil y limitado en recursos físicos han de ser consideradas parte de los bienes comunes. Pero también son bienes comunes las condiciones de los hábitats medioambientales y sociales que condicionan y hacen realizables las metas de salud: el clima, la biodiversidad, los ecosistemas, el agua potable, el aire limpio, los alimentos sin tóxicos, las libertades fundamentales o la igualdad entre los hombres y las mujeres, entre culturas étnicas y sociedades, entre otros.
Resumen:No basta una pluralidad de voces en el debate sobre la sanidad pública. No es suficiente el conseguir la deseada ausencia de un papel dominante de los intereses comerciales farmacéuticos ni la necesaria reducción radical de la corrupción ilegal o ilícita. También se hace prioritario aclarar qué propuestas sanitarias concretas favorecen los intereses del bien común frente a otras opciones particularistas, reduccionistas y sectorialistas que no lo hacen.
La visibilización de las condiciones y procesos de producción de los bienes del conocimiento
Por desgracia las condiciones y procesos concretos implicados en la construcción de los bienes culturales de conocimiento médico suelen estar socialmente y políticamente invisibilizados. Aunque el campo de la salud es especialmente intensivo en conocimiento especializado apenas es objeto de análisis público y politización. Esto ocurre hasta en los mismos ámbitos instituciones que realizan las funciones específicas de producción de bienes de conocimiento, como son el sistema de enseñanza, las universidades, o como pueden ser las iniciativas en favor de cambios y mejoras en el sistema sanitario que emergen desde diversos campos científicos, profesionales y académicos. La falta de trasparencia empeora mucho la ausencia de debate político-social.
La adopción de una percepción sistémica omniabarcadora y homogeneizante en el análisis, también corre el peligro de deformante. Tiende a ocultar los procesos y las condiciones concretas del trabajo de producción de conocimiento al tiempo que destaca solamente sus productos finales y sus consecuencias en el orden macro-sistémico. A menudo este enfoque se convierte en un obstáculo para identificar los problemas y los medios adecuados para construir alternativas y cambios estratégicos en la dirección buscada. Este tipo de reduccionismo epistémico tiene múltiples expresiones bajo formas de creencias e ideologías. No hay grandes diferencias significativas entre la izquierda y la derecha política cuando se trata de olvidar la existencia de muchas mediaciones y micro-procesos existentes que se complementan y suman sinérgicamente hasta generar las barbaries sistémicas que se imponen y denuncian. A veces las críticas sistémicas macro-estructurales caen en el vacío retórico porque obvian las múltiples decisiones y opciones en juego que se acumulan en los procesos de generación y gestión del conocimiento. Además, las visiones muy macro-estructurales en el análisis y las propuestas de acción pueden limitar las alianzas y la acción unitaria de un movimiento plural en favor de un nuevo modelo de salud movido por las necesidades sanitarias.
En consecuencia, para poder avanzar en la consecución de las deseables metas sistémicas en favor de una sanidad pública de calidad tendrán que identificarse, revisarse y corregirse muchos de los procesos fundamentales que constituyen el actual andamiaje de la institución sanitaria, como pueden ser entre otros:
- La ausencia de exigencias de transparencia pública, tanto en la investigación científica como en la gestión sanitaria y farmacéutica).
- La falta de creación de bienes públicos de conocimiento médico, los generados a partir de la inversión pública hecha en todas las fases de producción.
- La injusta y dañina gestión de la llamada “propiedad intelectual” en el campo de la salud, que afecta tanto a las patentes sobre las sustancias y aparatos tecnológicos, como al copyright sobre los textos y los datos.
- La irracionalidad en el uso de tratamientos médicos y la falta de consideración compleja de los factores ambientales. Estos necesariamente interfieren y condicionan las metas y tratamientos sanitarios, la salud no solo comienza con los alimentos sino con las condiciones y habitats naturales de vida.
Estos diversos ámbitos relacionales, como son los académicos, científicos y la atención médica, implican a un complejo mundo de actores sociales, normas prácticas, leyes, economía, organización, inercias, creencias y valores. Retroalimentan el contenido y la forma del quehacer cotidiano en el que se asienta y reproduce el orden instituido en su escala macro y micro, y establecen finalmente las condiciones y procesos reales de salud y la sanidad.
Resumen:Más allá de las críticas macro-estructurales que inciden en la necesidad de grandes cambios institucionales, urgen unos cambios en el terreno regulativo, normativo y cultural que incidan en los procesos concretos de generación del conocimiento sanitario y primen la transparencia, el acceso equitativo, el avance de la innovación socialmente útil.
A favor de una escasez justa y sana
Aspiramos un mantenimiento y extensión del la protección sanitaria universal. Al mismo tiempo debemos de estar conscientes de que vivimos en un mundo finito y escaso en recursos, restrictivo y agotable, tanto en lo referente a la realidad biofísica y ecosistémica como a la económico- social e institucional. Por tanto, debemos tratar de impulsar iniciativas dentro de limitantes condiciones de partida y de llegada. En definitiva, la idea de austeridad no ha se ser percibida como un mal indeseable; dependerá en todo caso de como se conciba y aplique en la práctica. Es posible una austeridad justa y sana.
Pero muy al contrario, las ideologías dominantes tanto en la derecha política como en la izquierda, y sus creencias socialmente muy difundidas y cristalizadas, pregonan como valores intrínsecos: el crecimiento inacabable y el productivismo. Es decir, el consenso sobre la abundancia ilimitada de recursos se establece como la panacea para todos los problemas y males, incluido los de nuestro sistema sanitario. Así, a menudo se da una tendencia a reducir las problemáticas sanitarias a un simple reparto más equitativo de una creciente tarta económica y sus recursos. Desde estas percepciones se ignora que la receta de la creciente tarta a repartir está mal concebida desde el inicio: tiene una levadura venenosa y el horno puede estar escupiendo humos tóxicos. Luego se hace imposible hacer crecer la tarta y preservar su calidad a la vez.
La apuesta por una “sostenibilidad” económica sanitaria que se base en un crecimiento económico ilimitado como medio para su financiación se acompaña inevitablemente de múltiples destrucciones y daños ecológico-sociales. La prioridad del crecimiento económico “como sea” está atrapada en un dilema imposible de resolver: dañar la misma salud que se busca proteger.
En el contexto de recursos limitados se hace prioritario el reparto equitativo de las prestaciones y de las cargas del sistema de salud. Como suele ocurrir en todas las cosas, el diablo de la igualdad está en los detalles.
Resumen:Tenemos que construir propuestas y estrategias sensatas compatibles con la preservación de otros bienes comunes escasos como son los ecosistémicos y los recursos económicos públicos. Sí, es posible y deseable una gestión sanitaria de la escasez justa, equitativa y “próspera”.
Las creencias populares en favor de la gran industria farmaceútica
Las grandes farmacéuticas desarrollan potentes explicaciones al servicio de sus intereses de lucro, las difunden ampliamente en la sociedad y su retórica está especialmente presente en la clase política y académica. Aquí se presentan algunas perlas representativas:
- “Hace falta obtener muchos beneficios económicos de la venta de los fármacos para después invertir e incentivar la investigación y la innovación en nuevos y eficaces medicamentos”. (Aunque lo cierto es que las empresas farmaceúticas derivan gran parte de sus gananacias hacia el marketing, las visitas e incentivos a los profesionales médicos y la publicidad).
- “Gracias a las empresas farmaceúticas tenemos tratamientos eficaces contra muchas enfermedades importantes y vivimos cada vez más años con más calidad de vida”. (Aunque la mayoría de la investigación sobre las enfermedades principales se hace con fondos públicos).
- “Los organismos reguladores certifican la seguridad de los medicamentos”. (Aunque en realidad carecen de la independencia necesaria al estar infiltrados y presionados por los intereses de la industria. Son habituales las “puertas giratorias”, mediante las cuales los ex-funcionarios y altos cargos políticos pasan a trabajar para las farmacéuticas, y vice-versa).
- “Si hay demasiado control legal y burocracia se evita que salgan antes las nuevas terapias médicas al mercado”. (Al contrario, la gran mayoría de los nuevos medicamentos aprobados carecen de valor terapéutico añadido debido a la ausencia de ensayos y comprobaciones independientes fiables previas, y por ello no suelen aportar más seguridad y eficacia que los medicamentos ya existentes).
- “Siempre existe algún remedio médico para la gran mayoría de los males físicos, mentales y sociales de las sociedades”. “One pill for every ill”, es decir, que exista una pastilla para cada mal, lo que no es cierto. Las empresas farmaceúticas, especialmente en el campo psiquiátrico, primero inventan y catalogan las enfermedades y sus síntomas, y después proponen los fármacos para el tratamiento y el negocio.).
- “A más patentes, más innovación”. (Aunque lo cierto es que gran parte de las patentes existen para bloquear la innovación de otros competidores mediante “patent thickets” o “arbustos de patentes”, o para chantajear económicamente a otros inventores mediante los “patent trolls”).
- “Si se compartieran los resultados científicos se eliminaría el incentivo para la investigación médica”. (Pero ocurre al revés: la falta de transparencia frena el avance de la investigación y la ciencia, y al tiempo se despilfarra dinero público y se pone en peligro la salud de millones de personas que no conocen ni los efectos secundarios ni la eficacia real de los productos farmaceúticos).
-“La medicina individualizada es el futuro”. (Se trata de una promesa científica tecno-optimista destilada de un incierto determinismo genético, que es exagerada por la industria farmaceútica en su intento de abrir nuevos mercados muy lucrativos especialmente dirigidos a las personas económicamente más pudientes).
Resumen:Para construir alternativas a la gran industria farmaceútica en el terreno de la innovación biomédica, resulta necesario responder a contracorriente a muchos de los mitos “populares” difundidos y concebidos como si fueran verdades incuestionables. La resistencia y la lucha cultural con alternativas prácticas y discursivas se hace necesaria.
Caminos posibles para la transición hacia las políticas
de innovación biomédica en favor del bien común.
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La Desagregación o des-asociación (“de-linkage”)
El actual modelo de innovación biomédica es caro, ineficaz y opaco por ser controlado por unos monopolios económicos. La gran mayoría de la población mundial no puede pagar el precio de los medicamentos que sí son eficaces, mientras que la gran mayoría de los nuevos medicamentos “innovadores” producidos para el mundo rico en realidad carecen de beneficios terapéuticos en comparación con los ya existentes. Es resultado de todo un ciclo de producción de los nuevos medicamentos que suele ser controlado en su conjunto por unas grandes empresas farmaceúticas: desde la investigación hasta la fabricación y el marketing comercial pasando por los ensayos clínicos y la superación de las barreras regulatorias instituidas.
Se hace necesario exigir la desagregación y el fin del monopolio de las industrias farmacéuticas, entre otros motivos razones, por las mismas razones que hacen que las leyes europeas intenten romper los monopolios que ocupan posiciones dominantes en diversos sectores de actividad económica, como por ejemplo son el energético y el de telecomunicaciones. Se trata de abrir la competencia y evitar una posición de privilegio por las farmaceúticas sobre todo el ciclo de producción y venta. En el caso de las empresas farmacéuticas, el alto coste de los medicamentos se suele atribuir por parte de estas empresas al enorme coste económico invertido en la investigación. Gracias a las patentes, una vez en el mercado las empresas farmaceúticas gozan de un monopolio sobre la comercialización de los medicamentos de 12 a 20 años, con ello se bloquea la posibilidad de un mercado abierto a la competencia general con productos genéricos económicamente asequibles y útiles para la salud.
Desligar el coste de la investigación del precio final de los productos médicos en el mercado tiene muchas ventajas para la acceso, la transparencia, la eficacia y la seguridad de los productos médicos. Separando en partes la investigación del ciclo de producción y liberando una parte importante de la investigación de los encierros de patentes y de las normas de confidencialidad comercial permitiría abrir la posibilidad de una innovación mucho más eficaz y rápida al abrir la posibilidad de compartir masivamente ideas, datos, ensayos y resultados científicos. En suma, no hay excusas para no socializar el conocimiento biomédico y sacarlo del oscurantismo actual. La desagregación evitaría también que las dañinas posiciones dominantes en el mercado distorsionaran los precios últimos y dificultaran el acceso a medicamentos eficaces y asequibles por parte de gran parte de la población mundial.
El acceso abierto
Existe un fuerte movimiento académico y político-social contra la privatización y el lucro sobre el conocimiento, que propone y legisla en favor del acceso abierto y gratuito a los artículos científicos que son producto de la investigación financiada con dinero público. A partir del 2014 el acceso abierto se constituirá en política obligatoria para los proyectos investigadores financiados con fondos europeos. El alto precio de las revistas médicas especializadas y de los artículos protegidos por “muros de pago” son unas altas barreras de privatización del conocimiento que impiden la necesaria diseminación global de fundamentales conocimientos sobre la salud.
Las licencias socialmente responsables o licencias equitativas
Con el objetivo de favorecer el beneficio social de la investigación médica financiada total o parcialmente con fondos públicos, se estipulan condiciones que obligan a unas licencias de propiedad intelectual no-exclusivas, abiertas o “socialmente sensibles” en relación a los precios de los productos médicos desarrollados. Se trata de tomar en cuenta la inversión y los derechos de la ciudadanía para que no tenga que pagar dos, tres o cuatro veces por el mismo producto sanitario que contiene bienes de conocimiento producidos con financiación pública.
La investigación de “código abierto” (open source)
Se trata de proyectos de amplia colaboración en los cuales se comparten todos los datos y resultados de investigación científica con unas reglas muy abiertas y flexibles de propiedad intelectual para crear bienes públicos de conocimiento. Hoy son instrumentos especialmente útiles para la investigación de muchas enfermedades “olvidadas” del Sur u otras de creciente incidencia, como es la resistencia a los antibióticos, que no interesan a las empresas farmacéuticas por no ser bastante lucrativas. En el futuro, el código abierto debe convertirse en la norma generalizada para el avance de la ciencia y la defensa del bien común de la salud pública.
Los premios a la innovación
Los premios a la innovación pueden ser incentivos para inducir la investigación I + D en nuevos medicamentos que demanda la sociedad en lugar de solo seguir las oportunidades puntuales del mercado como tal y como marca los industria farmaceútica. Con los premios las instituciones públicas premian económicamente los desarrollos biomédicos más prometedores antes de realizar las últimas fases de ensayos clínicos y a cambio de los derechos de propiedad intelectual. En caso de éxito del medicamento, esto permitiría sacar unos productos realmente innovadores como genéricos asequibles desde el primer día. Además de ser muy útil para la enfermedades tropicales, podría significar un ahorro de miles de millones de euros para los sistemas de sanidad pública si se tratara de un nuevo fármaco anti-tumoral, un anti-retroviral o un nuevo tratamiento eficaz para el diabetes o el hepatitis.
También pueden funcionar los premios para incentivar hitos parciales en la investigación biomédica y para poder superar cuellos de botella en el quehacer científico. El sistema de premios puede representar los inicios de un nuevo modelo de negocio que cree importantes bienes públicos rompiendo los monopolios basados en la privatización del conocimiento mediante patentes.
Las Cestas de Patentes de Medicamentos (Patent Pools)
La cesta de patentes de medicamentos (Medicines Patent Pool) está apoyada por UNITAID, busca simplificar y mejorar la negociación de licencias voluntarias y no-exclusivas con el objetivo de acelerar el acceso a medicamentos genéricos asequibles para los países del Sur y sus sociedades empobrecidas. Mediante la cesta de patentes de medicamentos se bajan significativamente los precios de medicamentos patentados mediante la cesión condicionada de los derechos de propiedad intelectual para grupos de países en el Sur, especialmente los países más pobres. Este sistema debe extenderse cada vez a más países.
La transparencia de los datos y resultados de los ensayos clínicos
Es imprescindible conseguir el acceso público a todos los datos, protocolos y resultados fiables de los ensayos clínicos sobre los seres humanos y de los ensayos pre-clínicos sobre animales no humanos. Actualmente la gran mayoría de esta información producida está en situación de secretismo y no está disponible para el conocimiento de médicos y pacientes. No responde a las mínimas exigencias éticas el esconder esta información producida en el proceso investigador de las miradas científicas independientes si realmente se apuesta por conocer la eficacia y seguridad de los medicamentos. Además, es muy importante disponer de los datos completos de los ensayos fracasados o abandonados para prevenir el daño a pacientes, para evitar la repetición de lineas investigadoras equivocadas y malgastar fondos. La salud es un bien común básico que no puede admitir las actuales políticas basadas en la “confidencialidad comercial” de la innovacion biomédica, que en realidad alientan el fraude, la manipulación científica, el marketing engañoso y el despilfarro.
